在乳腺癌中,HER2阳性乳腺癌约占20%~30%的比例。曲妥珠单抗等HER2靶向药物的问世,拯救了无数HER2阳性乳腺癌患者的生命,不过,对曲妥珠单抗耐药的晚期HER2阳性乳腺癌患者,复发率和死亡率仍然居高不下。2019年3月,发表在《Lancet Oncol》的一项在5个国家11家医学中心进行的研究结果,为这些患者带来了新的生的希望。该研究显示,15%的PD-L1阳性患者客观应答,8%患者疾病稳定6个月以上,24%的PD-L1阳性患者获得疾病控制。疾病控制的平均持续时间为11.1个月。注:帕博利珠单抗(一种程序性细胞死亡蛋白1(PD-1)抑制剂)
甲亢与怀孕轻度甲状腺功能亢进对妊娠可无明显影响,但中至重度甲状腺功能亢进及症状未控制者,可致流产、妊娠期高血压症、早产、足月小样儿及围生儿死亡等发生率增高。由于妊娠期机体血容量明显增加,加重心脏负荷,使甲状腺功能亢进患者原有心血管系统症状加重,甚至可出现心力衰竭及甲状腺功能亢进危象,尤其在孕龄为32~34周及分娩期阶段。甲状腺功能亢进危象属于内科急症,即使经恰当处理,孕妇病死率仍高达25%。该病所致心力衰竭较甲状腺危象更常见,主要由T4对心肌长期毒性作用所致,并可加重子痫前期等妊娠期并发症症状。系统治疗甲状腺功能亢进合并妊娠,对减少妊娠并发症至关重要。未控制的甲亢使妊娠妇女流产、早产、先兆子痫、胎盘早剥等的发生率增加,早产儿、胎儿宫内生长迟缓、足月小样儿等的危险性提高。母体的抗体可通过胎盘刺激胎儿的甲状腺,引起胎儿或新生儿甲亢。所以,如果患者甲亢未控制,建议不要怀孕;如果患者甲亢得到控制,是可以怀孕;如果患者为妊娠期间发现甲亢,在告知妊娠及胎儿可能存在的风险后,如患者选择继续妊娠,则首选丙硫氧嘧啶片口服治疗,或者在妊娠4~6个月期间手术治疗。妊娠期间应监测胎儿发育。有效地控制甲亢可以明显改善妊娠的不良结果。妊娠期甲亢禁用放射性碘治疗。由于妊娠10周后胎儿甲状腺可浓集碘,131I治疗会导致胎儿甲状腺功能减退(放射性核素致甲减)的发生。选择放射性碘治疗的甲亢妇女,治疗后的6个月内应当避免怀孕。妊娠期甲亢一般不主张甲状腺手术治疗。妊娠早期甲状腺手术容易引起流产,妊娠晚期甲状腺手术易发生产科意外。手术时机选择在妊娠16~24周,对丙硫氧嘧啶片过敏或治疗作用不敏感者,手术前可用卢戈碘液准备。妊娠期甲亢首选抗甲状腺药物治疗。治疗甲亢的药物中,丙硫氧嘧啶通过胎盘的量仅为甲巯咪唑的1/4,妊娠期甲亢患者抗甲状腺药物首选丙硫氧嘧啶。碘化物、β肾上腺素能受体阻断剂等均有不良事件,故妊娠期甲亢应慎用。中国甲状腺疾病诊治指南指出,甲状腺功能亢进症患者如果正在接受抗甲状腺药物治疗,血清TT3或FT3、TT4或FT4达到正常范围,停用或者应用抗甲状腺药物的最小剂量,可以怀孕。
(2018 年 12 月 18 日),罗氏制药宣布,旗下乳腺癌创新靶向药帕妥珠单抗(帕捷特,英文商品名: Perjeta)已获得中国国家药品监督管理局批准,联合曲妥珠单抗(赫赛汀)和化疗,用于高复发风险的 HER2 阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗。帕妥珠单抗与曲妥珠单抗双靶治疗方案,使具有高复发风险的 HER2 阳性早期乳腺癌患者,复发或死亡风险降低 25%。目前,这种创新治疗方案已在中国及国际多个指南和专家共识中被推荐。瘤细胞,有效降低肿瘤负荷。 中国临床肿瘤学会 (CSCO) 常务理事、秘书长江泽飞教授表示:「对于早期 HER2 阳性乳腺癌患者,经过曲妥珠单抗 1 年标准化辅助治疗后,仍会有 25% 的患者出现疾病复发。根据国际大型三期临床试验 APHINITY 结果表明,与现有抗 HER2 标准治疗方案(曲妥珠单抗联合化疗)相比,帕妥珠单抗 + 曲妥珠单抗联合化疗方案用于术后辅助治疗,可以使 HER2 阳性早期乳腺癌疾病复发或者死亡的风险显著降低 19%,疗效优于单一靶向药物治疗;尤其对于淋巴结阳性(LN+)或激素受体阴性(HR-)的高复发风险患者有更显著的获益,高复发风险患者疾病复发或者死亡的风险下降 25%。」
1、甲状腺功能亢进症(甲亢)由于碘摄入过多引起的甲亢称为碘甲亢。碘摄入超过安全剂量可引起甲亢。患者甲状腺自主功能亢进,合成和分泌过多的甲状腺激素,血清甲状腺激素水平升高。甲亢患者的甲状腺对碘的生物利用能力较正常人明显增高,如果再给予富碘食物,功能亢进的甲状腺将合成更多的甲状腺激素。因此,甲亢患者应该限制碘的摄入,尽可能忌用富碘食物和药物。2、甲状腺功能减退症甲减从程度上分为临床甲减和亚临床甲减。导致甲减的原因包括自身免疫损伤、甲状腺手术切除、放射性碘破坏、外照射、碘缺乏和碘过量等。如果甲状腺全部切除或完全破坏所致甲减,摄碘和合成甲状腺激素的器官已不存在或功能丧失,患者需要接受甲状腺激素的替代治疗,因此食用加碘食盐或未加碘食盐对甲状腺无明显影响。如果甲状腺腺叶切除或甲状腺组织尚有残留,可以正常碘饮食,包括食用加碘食盐。3、自身免疫甲状腺炎自身免疫甲状腺炎病理特点为淋巴细胞浸润,血清学标志物为甲状腺过氧化物酶抗体和/或甲状腺球蛋白抗体水平升高。桥本甲状腺炎是自身免疫甲状腺炎的主要类型。桥本甲状腺炎起病隐匿,进展缓慢,临床表现甲状腺肿、甲状腺功能可以是正常、亢进或减退。有研究显示,碘摄入量是影响本病发生发展的重要环境因素,碘摄入量增加可以促进功能正常单纯甲状腺自身抗体阳性的患者发展为甲状腺功能异常。建议甲状腺功能正常的自身免疫甲状腺炎患者适当限碘,可以食用加碘食盐,但适当限制海带、紫菜、海苔等富碘食物的摄入。4、甲状腺结节甲状腺结节分为良性和恶性两大类,女性和老年人多发。多数甲状腺结节病因不清。碘摄入量过多或不足都能使结节的患病率升高,所以要适碘饮食。如果甲状腺结节有自主功能,导致了甲亢,要限制碘的摄入。近些年,虽然甲状腺癌发病率大幅上升(可能跟筛查普及有关),但是并没有发现补碘与甲状腺癌发病率升高之间的相关性。甲状腺癌患者可以正常碘饮食。如果手术后行放射性碘清甲或清灶治疗,治疗前需要低碘饮食。5、妊娠期甲状腺疾病妊娠期影响胎儿生长发育特别是脑发育的甲状腺激素来自母体和胎儿。胎儿甲状腺在妊娠10周具有了摄碘能力,12周后可以合成甲状腺激素,但胎儿甲状腺的成熟是在妊娠24周以后。所以,在妊娠前半期,支持胎儿脑神经发育的甲状腺激素主要来自母体。为了保证母体和胎儿的需要,妊娠妇女饮食中所需要的碘要多于非妊娠妇女,在妊娠前和妊娠期间摄入碘充足的妇女可以保证甲状腺内有足够的碘储备,并能适应妊娠期甲状腺激素增多的需要。妊娠期患有甲状腺疾病的患者也要摄取足够的碘,食用加碘食盐是最好的方法,但要注意定期监测甲功。患有自身免疫甲状腺炎和甲状腺功能减退的妊娠妇女,还要定期监测甲状腺功能,及时调整左甲状腺素剂量。妊娠前有甲亢并低碘饮食的患者,在拟妊娠前至少3个月食用加碘食盐,以保证妊娠期充足的碘储备。妊娠期甲亢患者也要摄取足够的碘,要定期监测甲状腺功能,及时调整抗甲状腺药物的剂量。妊娠期间应权衡利弊,谨慎地选择会使患者暴露于高碘环境中的诊断措施和治疗药物。6、补碘注意事项1.我国营养学会推荐碘的参考摄入量:18岁以上成人推荐摄入量为120微克/天,孕妇推荐摄入量为230微克/天,哺乳期妇女推荐摄入量240微克/天。2.碘营养状况评价标准:基于尿碘中位数的人群碘营养状况评价标准。儿童、一般人群碘营养水平适宜的标准是尿碘中位数在100~199μg/L,以保证碘营养状态始终处于安全的范围。3.补碘最基本、最主要的方法是食用加碘食盐。我国绝大部分地区为碘缺乏地区,如果不特殊增加富碘食物,则一般人群每天从食物中(约10 mg)和饮水(25~50 mg)中获得的碘不能满足人体需求。按照我国《食用盐碘含量》标准,如果食盐强化碘量水平为25 mg/kg,每天摄入5 g食盐,烹调损失率按WHO等国际组织推荐的20%计算,每天从加碘食盐中可摄入碘100μg,加上饮水和食物中摄入的碘,则能达到一般人群碘推荐摄入量(120μg/d),因此除了居住在水源性高碘地区的居民不食用加碘食盐外,其他居民都应食用加碘食盐。食物补碘:如海带、紫菜、带鱼、干贝等。海带、紫菜含碘量最高,干海带能达到36240 mg/100 g;其次为鱼虾蟹贝类(如干虾米类983 mg/100 g、赤贝162 mg/100 g、花蟹45.4 mg/100 g、带鱼40.8 mg/100 g)。其他食品中,蛋类含碘量较高(如鹌鹑蛋233 mg/100 g、鹅蛋59.7 mg/100 g、鸡蛋22.5 mg/100 g);不同奶类含碘量差别较大,肉类含碘量在1.9 mg/100 g至4.5 mg/100 g之间;植物类含碘量最低,特别是水果和蔬菜。4.对于一般人群的甲状腺疾病,只要能够吃到合格碘盐、食物补碘,就能够保证碘营养,不需要再吃任何含碘保健品和碘强化食品。
桥本甲状腺炎是最常见的甲状腺自身免疫性疾病,也是引起甲状腺功能减退症的重要病因。该病病程较长,临床表现复杂,可与多种甲状腺疾病并存。1、桥本甲状腺炎的名称从何而来?1912年,日本人桥本Hashimoto首次报告了4例甲状腺无痛性肿大的患者,其病理特征为弥散的B及T淋巴细胞浸润于甲状腺组织,甲状腺滤泡上皮细胞遭到破坏。故称桥本甲状腺炎(Hashimoto′s thyroiditis,HT),也叫慢性淋巴细胞性甲状腺炎。2、病因遗传因素和环境因素为HT的发病创造了条件。遗传无法左右,环境因素或许能为治疗带来启示——包括细菌或病毒感染、肠道菌群失调、碘摄入过量、药物(锂剂或抗癌药物)、年龄与激素水平、硒或维生素D不足及精神因素和环境污染等。3、哪些人容易患HT因地区和种族不同,HT年发病率约0.3-1.5/1,000人。HT的好发年龄平均为30-50岁,无论男女,发病率随年龄增加。但HT更偏向「勾搭」女性。4、通过哪些临床表现来识别HT?HT早期可无症状,随着病情进展,大部分患者出现甲状腺功能减退(甲减)的临床表现。部分患者表现为甲状腺毒症(如心悸、手抖、食欲旺盛、消瘦等)或甲状腺毒症与甲减交替。HT在病程中有甲状腺功能亢进症的表现称为桥本甲亢。局部表现有甲状腺呈无痛性、弥漫肿大,峡部肿大明显。质韧,表面不规则,可呈结节状。约10%患者有甲状腺萎缩。5、诊断HT要参考哪些检查?1)甲状腺抗体:TPOAb和/或TgAb阳性,尤其是TPOAb有更高的特异性和普遍性。2)超声学检查:表现为甲状腺体积增大,弥漫性低回声,不均质改变;或见散在的条索状强回声,呈分隔状或网格状。3)放射性核素显像:表现为甲状腺增大,分布不均匀与稀疏,或呈「冷」结节改变。甲状腺摄碘率早期可正常甚至升高,随着病情的发展摄碘率下降。4)活检:有条件或诊断需要时可行甲状腺细针穿刺细胞学活检。6、HT如何治疗?甲状腺功能正常者,每半年至1年随访。HT伴一过性甲状腺毒症时,无需抗甲状腺药物治疗,可用β受体阻滞剂或糖皮质激素。HT合并甲亢可使用小剂量抗甲状腺药物。甲状腺毒症与甲减交替出现采取放射性碘治疗为宜。甲减者使用左旋甲状腺素(L-T4)治疗。L-T4可在一定程度上降低甲状腺抗体水平。硒制剂、糖皮质激素等药物有助于降低甲状腺抗体水平,仍需进一步观察和验证。7、HT出现甲减后需长期使用L-T4吗?有研究发现,HT合并甲减患者经L-T4治疗后,甲状腺功能自行恢复,抗体消失。因此HT患者一旦出现甲减,并非都需要长期使用L-T4,需边治疗变观察。8、HT与甲状腺癌的关系是怎样的?HT时升高的TSH显著增加甲状腺乳头状癌(PTC)的发生风险。有研究表明高TPOAb水平(>1300 IU/mL)是甲状腺多病灶PTC的预测因素。
随着基因学检测技术在甲状腺领域的发展,一些基因被证实与甲状腺癌的发生密切相关。在中华医学会第十七次全国内分泌学学术会大会议暨第十届华夏内分泌大会上,上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海市内分泌代谢病研究所的叶蕾教授指出,目前超过90%的甲状腺癌已经能够找到与之相关的基因异常。1.TERTTERT C228T突变发生率在甲状腺乳头状癌中为11.3%,滤泡状癌为17.1%,低分化甲状腺癌为43.2%,未分化甲状腺癌为40.1%。发生突变的患者肿瘤复发率和死亡率均有上升。2.BRAF甲状腺乳头状癌中,BRAF V600E突变的发生率为15%-80%。BRAF V600E突变阳性的患者,复发率和死亡率均高于阴性患者。3.RASHRAS突变阳性恶性风险最高(92%),其次是NRAS(74%),KRAS(64%)。另外还有胚系RET突变、腺瘤样结节相关基因突变等。部分基因检测敏感性和特异性都较高,为甲状腺癌的诊断提供了更多方法和有利手段。
1、左甲状腺素(L-T4) 或优甲乐首先要考虑的就是 L-T4 能否通过乳汁传输至婴幼儿体内。目前可以明确的,L-T4 可以少量分泌至乳汁中, 母亲乳汁中 T4 的浓度约为 0.17~1.83 μg/L,平均 0.83 μg/L。若按每天 750 ml 的平均哺乳量计算,婴幼儿每天通过乳汁摄入的 T4 量约为 0.62 μg。而据相关研究,婴幼儿每日所需的总 T4 量约为 40~60 μg,按此计算,通过乳汁摄入的 T4 量约仅为总需求量的 1%。这个比例并不足以对婴幼儿的甲状腺激素水平产生具有临床意义的波动。在牛乳中,T3 的含量约为 200~300pg/ml,T4 含量约为 0.97ng/ml。按此浓度计算,日常的喂奶不会对婴幼儿的甲亢产生任何不良影响。因此,L-T4 在哺乳期可以安全地使用(具体剂量要视母亲的甲功而定)。2、甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶 首先需要说明的是,甲亢治疗的丙基硫氧嘧啶还是甲巯咪唑,国内的说明书中仍是哺乳期禁用的。而国外的厂家则认为可以使用但非常谨慎。 在 2012 年中华医学会内分泌病学分会指南则认为,甲巯咪唑 20~30 mg 每天对母婴都是安全的,应首选。鉴于肝毒性问题,丙硫氧嘧啶应该做为二线用药,300 mg 每天也是安全的。国外在一项研究中,给予母亲 200 mg 丙基硫氧嘧啶口服,4 小时后测乳汁中的药物含量仅是服药量的 0.007%~0.077%。据此估计,若给予 200 mg 丙基硫氧嘧啶,仅 0.149 mg 的药物可通过乳汁进入婴幼儿体内,这种剂量对婴幼儿是无害的。 单次给予 40 mg 的甲巯咪唑口服,约 70 μg 可通过乳汁传递给婴幼儿,这种剂量可能会导致婴幼儿 TSH 升高。但相关研究未发现婴幼儿出现体格和智力发育异常。基于目前的研究,2017 年美国甲状腺协会指南认为,甲巯咪唑 20 mg/ 日或丙硫氧嘧啶 450 mg/ 日在哺乳期是安全的,两者均可使用。综合以上,丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑在哺乳期可以使用,剂量选择应该慎重,从小剂量开始。同时,应监测婴幼儿甲状腺功能。为了尽量减少对婴幼儿的影响并达到疗效,应在哺乳后服用,分次服用。
非哺乳期乳腺炎是一组发生在女性非哺乳期、病因不明、良性、非特异性炎症性疾病,包括乳腺导管扩张症、导管周围乳腺炎、肉芽肿性小叶乳腺炎。它们有着相似的临床表现,但后一种与前面两种治疗方案截然不同,预后有别。1、病因目前引起该病的确切因素仍不明确。乳腺导管扩张症、导管周围乳腺炎发病的危险因素主要包括乳管阻塞、细菌感染、吸烟史、乳头内陷等。肉芽肿性小叶乳腺炎是一类自身免疫相关的疾病,其发生还与泌乳因素、感染因素(尤其是kroppenstetii棒状杆菌感染)相关。2、诊断目前缺乏诊断的金标准,主要结合临床表现、组织病理学和辅助检查进行综合分析。组织病理学检查是分类诊断和确诊的主要依据,取材方法推荐空芯针穿刺活检。3、治疗(1)使用广谱抗生素控制急性炎症反应。在未知感染菌种和药敏结果之前,采用大剂量联合广谱抗生素治疗;获得药敏结果后,依药敏结果选用敏感的抗生素。(2)乳腺导管扩张症、导管周围乳腺炎的治疗方案仍以外科手术为主,局限性的肿块和外周型病灶可直接行肿块或区段切除手术治愈。手术宜在无明显急性炎症表现、肿块稳定且局限时进行。手术原则是必须完整充分切除病灶,术中应注意彻底切除所有肉眼可见的病变组织,尽可能保证阴性切缘,否则容易复发。(3)肉芽肿性小叶乳腺炎的治疗以类固醇激素治疗为主。激素的给药剂量按泼尼松0.75mg/(kg·d)计算,一般甲泼尼龙片起始剂量20mg/d,症状缓解可逐渐减量,通常每1~2周依次减量至16、12、8、4mg/d,直至症状完全缓解或稳定。多数专家认为应先用激素缩小病灶,然后再手术,不但可切除病灶、减少复发,而且可保持乳房的美观。(4)难治性非哺乳期乳腺炎的治疗策略对反复发作形成窦道、病理学检查确诊为乳腺导管扩张症、导管周围乳腺炎的病人采用抗分枝杆菌治疗已成共识。治疗方案可选择异烟肼(300mg,1次/d)、利福平(450mg,1次/d)、乙胺丁醇或吡嗪酰胺(750mg,1次/d)。并根据细菌亚群和药敏试验调整用药。平均疗程为9~12个月,抗分枝杆菌治疗对于没有基础病变的患者有较好的疗效,部分病人可因此免于手术。对病理学类型明确的难治性肉芽肿性小叶乳腺炎病人,可使用免疫抑制剂,推荐使用甲氨蝶呤(MTX),MTX的剂量及使用疗程尚未统一,文献推荐在7.5~20.0mg/周不等,每天须联合应用口服叶酸,预防出现叶酸缺乏综合征。待病灶缩小或稳定后联合手术治疗
超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共识中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会甲状腺结节超声引导下细针穿刺的适应证1、直径>1cm的甲状腺结节,超声检查有恶性征象者应考虑行穿刺活检。2、直径≤1cm的甲状腺结节,不推荐常规行穿刺活检。但如果存在下述情况之一者,可考虑①超声检查提示结节有恶性征象。②伴颈部淋巴结超声影像异常。③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史。④有甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史。⑤PET检查阳性。⑥伴血清降钙素水平异常升高甲状腺结节超声引导下细针穿刺排除指征1、经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”。2、超声检查提示为纯囊性的结节。甲状腺结节穿刺检查的禁忌证1、具有出血倾向,出、凝血时间显著延长,凝血酶原活动度明显减低2、穿刺针途径可能损伤邻近重要器官3、长期服用抗凝药4、频繁咳嗽、吞咽等难以配合者。5、拒绝有创检查者。6、穿刺部位感染,须处理后方可穿刺7、女性行经期为相对禁忌证
要强调的是,B超是一项相对比较主观的检查项目,通俗地说就是B超的结果是否准确很大程度上依赖于检查医生的判断和经验。因此甲状腺结节的性质的明确判断必须依靠病理学检测。在发现甲状腺上肿物或者结节之后,要关注一下对于结节的描述词语:1、回声:恶性的肿瘤内部多数为实性低回声,但是并不是低回声的都是恶性的。囊性多为良性;2、数目:多数为多发,一些也可以是单发,数目一般不作为良恶性的评价指标;3、边界:恶性肿瘤边界多不清,成蟹足样,周围声晕(暗环)不完整。相反边界清,周围声晕完整者倾向于良性;4、纵横比值:纵横比值大于1考虑恶性的可能性大;但并非一定是。5、钙化:钙化灶一般分为微钙化、粗钙化、和边缘钙化(环形钙化)。微钙化多表现为点状强回声,可见于40%-61%的乳头状癌。但也可见于其他良性和恶性病变。粗钙化及边缘钙化多见于良性;6、血流:根据肿物内部及周边部的血流分布分为四型:Ⅰ型:内部无血流;Ⅱ型:内部少血流;Ⅲ型:周边部有血流;Ⅳ型:内部线状分支血流。恶性结节的的血流分布多数以Ⅲ、Ⅳ型为主。良性结节多数无血流或者血流较少;7、周围淋巴结:周围淋巴结如果出现囊性衰减或存在微钙化,提示有转移,就可以反证甲状腺上的肿物为恶性;当然,从上面可以看出,这些指标单独来说并不是绝对的,所以发现了甲状腺肿物,不应该过分紧张。应该找有经验的B超科医生及头颈外科医生就诊,积极面对!